急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人,其中60%~65%猝死死于院外,根据中国介入直报系统2009~2011年的流行病学数据显示,中国每年新发STEMI患者约50万。 一、急性心肌梗死(AMI)预后的时间相关性 STEMI原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全阻塞。冠状动脉闭塞20~30分钟受其供血的心肌细胞少数坏死,血流阻断180分钟时可有60%心肌出现坏死,血流阻断360分钟心肌坏死率可达70~80%。动物实验证实了在完全结扎犬的冠状动脉15分钟内恢复再灌注,心脏的整体作功和心输出量并不出现明显变化,但阻断>2小时后再灌注,心脏整体收缩功能的指标明显下降。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死的时间窗大约6 小时,血管再通的疗效存在时间依赖性,即发病时间越长,疗效降低或消失,若在AMI发病2 小时内重建冠状动脉血流可以挽救大量心肌并恢复缺血心肌功能,而晚至6 小时行再灌注治疗只能挽救有限的心外膜下心肌,再灌注仅在于防止左心室重构和心力衰竭的发生,12小时后再行灌注治疗基本无法恢复缺血心肌功能。提示血流恢复越早,越有利于顿抑心肌收缩和舒张功能的恢复。因此STEMI的治疗原则是尽早、充分和持续开通梗死相关血管,恢复冠脉血流和心肌的再灌注,挽救濒死的心肌。尽早开通梗死相关血管(IRA)是成功的关键,并可最大程度降低死亡风险,时间越晚,效果越差;充分开通就是要实现TIMI3级血流,并保证心肌水平的灌注;持续开通则是指预防IRA开通后的早期再闭塞和远期再狭窄。 二、AMI再灌注治疗的时间相关性 近30 年来,急性STEMI在治疗上取得了一系列重大的进展,出现了溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术、支架植入术等一系列再灌注治疗方法,其中首选的再灌注治疗法已经逐渐由溶栓治疗逐步过度到如今的急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。溶栓治疗开始越早,疗效越好,发病1 小时行溶栓治疗,每治疗1000 人,可多挽救35 人的生命,而发病7 ~12 小时行溶栓治疗,每治疗1000人仅可多挽救16人生命。自1983年Hartzler首次报道AMI直接PCI以来,直接PCI得到了广泛应用与研究,多数试验显示其疗效优于溶栓治疗。MITRA登记与MIR登记汇总显示,1994-1998年直接PCI疗效明显改善,可能与经验积累有关,而溶栓疗效基本不变。Zwolle试验、APRICOT试验、PAMI-I研究、GUSTO-IIb、Mayo Clinic试验等大量的循证医学均显示,直接PCI与药物溶栓相比可减少早期的主要临床事件,包括出血事件,长期的随访得到同样的结果,并且与所用的溶栓剂的种类无关。虽然溶栓治疗后疼痛完全缓解和心电图ST段回落可判断冠状动脉再通,但并非十分可靠,易错过最佳冠状动脉开通时机。与溶栓治疗相比,直接PCI 再通率高,残余狭窄轻,左室射血分数较高,更明显地降低病死率,减少再梗死发生率,并减少出血并发症,对高危患者其降低病死率的作用更为显著。如GISSI 研究心功能Killip Ⅳ级患者给予链激酶溶栓治疗病死率仍高达70%,冠状动脉内溶栓的病死率为67%,而直接PCI可使其病死率降至50%以下。直接PCI改善AMI预后的机制是多方面的。已知TIM I 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素,溶栓治疗后达到TIMI 3 级血流者仅35% ~ 55%,而直接PCI 达到TIMI 3级者可达90%以上。另外,再闭塞率也显著影响预后,晚期造影显示,成功的溶栓治疗后3~ 6个月仅60% ~ 70%的血管保持通畅,而直接PCI后则有87% ~91%仍保持通畅。急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况,从而有利于治疗个体化,采取更为有效的治疗措施,也有助于降低病死率。 AMI发病2~3小时以内,溶栓与急诊PCI疗效相近且均可显著减少心肌坏死面积,甚至避免心肌发生坏死(“流产的心肌梗死”),3~4小时后,溶栓治疗效果开始劣于急诊PCI,6小时后溶栓治疗效果显著劣于急诊PCI,发病12小时后一般不主张溶栓治疗,近期的临床研究表明,对于发病时间大于12个小时以上,仍然有缺血表现的病人,急诊PCI仍然可以获益,时间可以放宽到48到72小时后。对休克患者在AM I发病36 小时内, 休克发生18小时内进行PCI也可受益。但如发病已超过12 小时,无心肌缺血证据则不应在急性期进行PCI。 三、由易化PCI至药物-介入联合治疗策略(Pharmaco-invasive strategy)概念的转变 尽管溶栓治疗再灌注不充分,并且再梗死率高,且有脑出血的风险,但相对于急诊PCI,比较简单易行;反之,虽然已经明确急诊PCI优于溶栓治疗,血管的开通率高,但是只有在有条件的医院才能进行。PRAGUE研究在无心导管条件的医院就诊的AMI患者比较三种再灌注治疗策略的效果,即:① 就地静脉溶栓治疗、②转院行直接PCI(转诊至PCI治疗中位数时间96分)、③转院行PCI途中用链激酶溶栓(转诊至PC I中位数时间106 分)。结果表明AMI患者从社区医院转到地区中心医院行直接PCI是安全的,直接PCI组30天联合终点(死亡、再梗死、脑卒中发生率)低于溶栓治疗组,而溶栓加PCI 组的结果不比单用溶栓好。早年易化PCI的概念即在计划即刻PCI 前使用药物治疗(全量或半量溶栓剂、GP IIb/IIIa拮抗剂(GPI)、或GP I+少量溶栓剂),期望得到更好的即刻造影学结果和临床效果,但是ASSENT-4和FINESSE等研究均因为临床获益小而出血风险过高而未达到预期结果,可能与该策略在溶栓后较早时间介入治疗(2~3小时以内)有关。 新近,有学者提出了药物-介入联合治疗策略(Pharmaco-invasive strategy)的概念,即患者就诊于无急诊PCI条件的医院,且转运时间<120分钟,客观上没有条件尽快接受直接PCI,以溶栓治疗(或合用GPI)作为始发再灌注治疗,之后尽快转运至有PCI条件的中心,在溶栓后3~24小时常规行冠脉造影检查(必要时可提前),无论血流如何,只要狭窄<70%,或者50~70%伴不稳定征象(血栓,溃疡,自发夹层),则行PCI治疗,只要技术允许,置入支架。此类患者接受溶栓是因为客观上无条件行直接PCI(包括不能及时转运)或相对延误过久,而并非在等待直接PCI前主动常规应用半量或全量溶栓药(易化PCI),溶栓到介入时间间隔均大,大于2~3小时,并非溶栓后即刻行PCI (即刻/易化PCI),不等同于易化PCI,也不等同于早年的即刻PCI 。Transfer AMI、CARESS-in-AMI以及GRACIA 2等研究结果均提示,该治疗方案有着较好的临床获益,而出血事件并无明显增加,这对预计存在转运延误的边远地区STEMI患者的再灌注治疗有较大意义。 四、特殊病变情况与治疗决策的选择 STEMI的急诊冠脉造影,除了常规病变常规处理之外,常常可以遇到一些特殊病变及临床情况,现归类如下: 1、重度血栓负荷病变 包括自身粗大冠脉血管病变、较大脂质池软斑块破裂病变、发病时间较长病变(大于6~12小时)、支架内血栓形成病变、以及移植桥血管血栓形成性病变,是无/慢血流现象的主要原因。治疗上首先要强调强化的抗栓(积极GPI应用)治疗与抗炎钝化斑块治疗(他汀类药物应用),PCI操作时要积极血栓抽吸导管应用,在血栓抽吸后或球囊扩张后血流恢复TIMI 3级血流,如果残余狭窄小于30~50%,支架植入不要过于积极,支架植入后亦尽量不进行高压后扩张,以尽量减少无/慢血流现象发生;反之,如果反复血栓抽吸后或球囊扩张后血流恢复达不到TIMI 2~3级血流,则应当机立断停止进一步操作,强化抗栓7~10日择期冠脉造影,必要时PCI干预,尤其对于发病时间较长病变(大于6~12小时)与移植桥血管闭塞病变。另外,支架内血栓形成病变尽量在IVUS或OCT指导选用支架,大隐静脉桥血管病变则多需要远端保护装置辅助。 2、急性左主干病变 有别于常规急诊PCI,AMI合并左主干完全闭塞病变以及左主干非完全闭塞病变,临床上多表现为广泛前壁心肌梗死或广泛导联ST段压低的NSTEMI,病人往往合并心源性休克体征与症状,尤其对于没有侧支循环的病人,治疗上强调在PCI干预前、甚至在冠脉造影前先行IABP辅助,PCI时,在导丝或球囊通过病变,血流再通时往往会发生强烈的再灌注反应,包括室颤、室速、强烈的胸痛、或急性左心衰发作,应该积极应用各种药物和器械,如GPI、血栓抽吸导管、以小球囊适当控制前向血流量半小时左右后,再置入支架,从而减少再灌注损伤。PCI术后还需积极无创呼吸机应用以及警惕应激性溃疡发生,积极PPI类制剂应用、控制感染和心衰。才能获得最好的临床结果。 3、合并CTO或多支血管病变 病人多存在陈旧性心肌梗死、糖尿病或多次PCI史,部分病人合并心源性休克体征与症状,基础心功能往往较差,治疗上亦需积极IABP辅助,如果病人拒绝CABG治疗,或术者认为病变需要急诊PCI治疗,治疗上有三种策略:单个血管干预策略(Single-vessel PCI, culprit-only PCI)、多个血管干预策略(Multi-vessel PCI, onetime PCI, complete PCI)、③ 以及分步干预(Staged PCI)策略。根据APEX-AMI研究、HORIZONS - AMI研究以及荟萃分析结果,目前指南建议原则上只干预梗死相关血管,但是部分非CTO的多支血管病变,在① 靶血管判断困难时;② 有多支梗死相关血管且患者有心源性休克并且非靶血管有极严重狭窄病变时;以及③ 部分血流动力学稳定的STEMI患者急诊PCI时;进行多个血管干预策略是可行的,尤其斑块不稳定、有破溃的可能的非靶血管,但需具备非常丰富的介入治疗经验,且在充分的抗栓基础和冠脉病变并不复杂的前提下。 4、无明显狭窄病变 多为冠脉严重而持续的痉挛或血栓形成后自溶所致,为低危病变,药物保守治疗即可。 5、特殊患者人群 包括高龄、低体重、存在活动消化性溃疡、合并晚期恶性肿瘤或其它易出血性疾患,或弥漫复杂性冠脉病变拒绝CABG手术者,此时需要充分评估支架植入后长期应用双联抗血小板药物(DAPT)时的抗栓疗效与出血风险的平衡。合理的做法应该是首先对患者进行危险分层,包括血栓事件的危险分层和出血风险的评估。血栓事件低危而出血风险高危,则DAPT时间可相对缩短,对普拉格雷或替卡格雷这些新型抗血小板药物的应用亦需谨慎;血栓事件低危而出血风险亦低危,从减少缺血事件上考虑,还是建议DAPT治疗12月,此后终生单药抗血小板治疗;血栓事件高危而出血风险低危,则要重视PCI术前的实验室检测结果,警惕临床抗血小板药物抵抗的发生,积极应用高剂量氯吡格雷或新型抗血小板药物,并适当延长DAPT时间,以尽量减少血栓事件发生;血栓事件和出血风险均高危者,则应慎重选择治疗策略,尽量采取非介入干预策略,或至少不采取复杂、高危术式的介入治疗,包括强调金属裸支架的应用,以减少对抗血小板药物用量和时程的依赖,以尽量减少出血并发症。 五、总结与建议 1、患者发病时间2~ 3 小时以内,则溶栓治疗与急诊PCI疗效相近,若溶栓治疗可立即开始,而介入治疗时间需延迟(D2B时间< 90 分)或不具备马上介入治疗的条件时,应立即开始溶栓治疗,不论溶栓成功与否,溶栓3小时后行冠脉造影检查,必要时PCI治疗。 2、若医院有熟练的PCI中心,术者经验丰富、团队配合默契,D2B时间可在90 分内完成;或高危患者,如K illip ≧Ⅲ级或心源性休克,或有溶栓禁忌者,尤其发病时间< 3 ~6小时,以及诊断不明确者,应首选急诊介入性诊治。 3、对于发病时间大于12小时以上,仍然有缺血表现的病人,对在无介入治疗条件的医院就诊的高危患者应在有血液动力学支持的条件下转入有固定联系的介入治疗中心治疗。 4、AMI再灌注治疗不管是采取溶栓还是PCI,不管怎样进行PCI操作,其首要目的,是前向血流的尽早、持续、和充分的恢复。 5、PCI后的抗血小板治疗本身存在有效性和安全性的矛盾。对于一些高出血风险,但同时冠脉病变较复杂者,对于侵入性诊治的风险与获益评估上应更强调出血风险的发生情况。
ST段抬高的急性心肌梗死患者首选PCI术,但临床上,急性心肌梗死合并多支病变的患者占有40%~65%,这些伴有多支病变的ST段抬高患者往往预后不良,造成左心功能减退,心肌缺血等,且有相对较高的死亡率。对于一般的急性心梗合并多支病变的患者要对其进行临床状态评估:造影所见(病变、血管、症状严重程度)、心肌受累程度(临床、心电图等)、临床情况(年龄、OMI、心肾功能)、病人情况(知识、心理、依从性)、医生经验(内科、心外科)、肾功能(有无慢性肾功能不全)、伴随疾病(DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病)、预期寿命(是否合并存在影响寿命的其他疾病)以及入院前患者的生活情况。对于心功能评价最主要的还是患者血流动力学的状况,对于急性心梗的患者包括合并多支病变的患者,大多数患者心功能大致正常,无心衰的症状也无严重的心律失常。也有些患者超声显示有室壁节段性运动减弱心功能减退,但临床上没有心力衰竭的症状,肺部也未闻及啰音。所以一定要在做介入前对患者的血流动力学状态进行明确的评估。其次还需通过对患者的造影情况进一步进行评估。急性心肌梗死冠脉病变情况:1、无严重冠脉狭窄或冠脉正常;2、冠脉狭窄或闭塞:单支病变或多支病变;单支完全闭塞病变;多支简单病变;多支复杂病变。根据狭窄程度不同分为狭窄或完全闭塞。3、治疗风险及获益评估,介入治疗带给患者的风险包括:PCI血管并发症、心功能的影响、肾功能的影响(造影剂肾病的发生率)、抗凝治疗的风险(出血性并发症)、术后长期抗血小板治疗的风险。对于急性心肌梗死合并多支病变的患者首先要开通梗死相关血管,其它的血管若考虑进行不完全血运重建,也需考虑的因素包括冠脉病变因素(CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变);心肌供血因素(梗死部位、有无存活心肌);冠脉分布区域(小分支、非优势右冠脉);病情因素(AMI、心功能不全);姑息治疗(高龄、严重合并症、终末期疾病);CABG手术(技术、部分、移植血管,伴随情况)等。STEMI患者多支血管病变是否同时处理非梗死相关血管也需要从一些方面进行考虑:1、可能的获益:减少再次介入治疗所带来的不便和并发症;稳定其它可能破裂的斑块;早期完全血运重建,改善心功能;降低心源性休克发生率;延长生存;减少住院时间;降低费用。2、承担的风险:延长手术时间;增加造影剂用量;增加放射线照射量;增加处于危险状态的缺血心肌;出现并发症预后更差(如血栓、抗血小板药抵抗);经济风险。急诊介入治疗的原则是血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI不应干预非梗死相关血管。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012指出:除心源性休克外,PCI(直接、补救或溶栓后)仅限于开通罪犯病变(Ⅱa B)。原因是:斑块的不稳定性;慢血流或无复流;降低心肌收缩力。合并心源性休克或循环衰竭的STEMI合并多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012指出:对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间也不论是否溶栓治疗,均应紧急冠状动脉造影,若病变适宜,立即直接PCI(ⅡB),建议处理所有主要血管的严重病变,达到完全血管重建;药物治疗后血液动力学不能迅速稳定着应用主动脉内气囊反搏支持(ⅡB)。合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注,挽救濒临坏死的心肌,降低死亡率和改善预后。非梗死相关血管的直接介入治疗,传统的观点和指南不推荐冒“风险”,原因包括:早年的介入治疗经验不足;治疗方式比较单一,如球囊扩张或植入BMS;联合药物治疗,抗凝抗血小板治疗不充分。但是近年来临床医师却充满信心,原因是:已经有了非常丰富的介入治疗经验;器械也在不断改进和使用;还有血栓抽吸及远端保护等措施;DES的应用使疗效得以改善;手术时间不断缩短以及更强有效的抗凝、抗血小板治疗。一项2003年1月-2007年12月的研究中,把214例STEMI合并MVD患者随机分入不同治疗组:仅干预梗死相关(COR组)84分;分次介入干预(SR组,58±12天)65分;急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CR组)65分。其中Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂都是规范使用的,DES占10%,三组患者的造影剂肾病和住院时间相似。结果显示:平均随访2.5年后,把梗死相关血管和非梗死相关血管都进行了干预以后,实际上患者的死亡风险是增加的。独立的预测因素是肾功能衰竭、心功能分级。而我们是否应该只干预梗死相关血管,提示同时干预非梗死相关血管后,患者的死亡、不良预后、心衰和休克的风险都是明显增加。单次完成介入的患者相比分次进行PCI的患者死亡率高,随访42个月结果显示分次完成介入术可降低患者的死亡率,所以急性心肌梗死合并多支病变的患者并不需要做完全血运重建,心梗合并多支血管病变患者单次完成介入并不获益。多支血管病变的冠脉介入治疗中血栓病变是非常棘手问题,在ACS、复杂病变介入治疗中发生率较高。在DES术后急性、亚急性或晚期也可能有血栓形成,处理难度大,有效手段少,影响即刻效果和远期预后。多支病变治疗中血栓病变的处理第一、ACS急诊PCI:大量血栓,TIMI3级血流。加强抗凝抗血小板治疗,择期PCI;第二、病变动脉细小,供血范围小可行药物保守治疗;第三、有少量血栓或大量血栓,TIMI血流小于3级,可行PCI,需注意:较大剂量的肝素;早期给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;血管远端保护装置;血栓抽吸;维持较高的冠脉灌注压,必要时尽早使用IABP。STEMI合并MVD的患者目前的治疗建议包括:第一、已有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南建议,即血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管;第二、合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益,但建议延期、分次、选择性的进行;第三、血流动力学不稳定(休克、心力衰竭)患者急诊多支病变介入治疗是可行的。
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上,发生冠脉供血急剧减少或中断使相应部位心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌坏死。治疗心肌梗死的关键是尽早、完全和持久开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌再灌注,可明显缩小心肌梗死面积,挽救心功能,预防梗死区扩张和膨胀,抑制左心室重构,降低严重并发症和死亡率、致残率,改善临床预后。对急性心肌梗死患者而言,冠脉闭塞超过20分钟即开始出现心肌坏死,超过6小时大部分心肌发生坏死,因此尽早开通梗死相关血管是关键,“时间就是心肌;时间就是生命”理想的再灌注治疗必须避免时间延误,力争在患者就诊30分钟内进行溶栓治疗,90分钟内进行球囊扩张。 近年来,大量的循证医学证据表明,直接经皮冠脉介入治疗(PCI)较静脉溶栓疗法更能有效达到治疗目的,能够有效降低死亡率、再梗死、颅内出血和梗死相关动脉再阻塞率。急性心肌梗死患者到达医院后应当立即启动院内绿色通道,将患者尽早转运到导管室,要求门-囊时间<90分钟。以后要争取按国际最新标准,60min内从FMC(首次院前医疗接触)到球囊扩张开通血管。它要求有一组技术力量完备、工作态度及协作精神良好的医护人员,以便能够在术中及术后及时熟练处理各种紧急事件,并要求介入医生24小时随时手术,导管室24小时全天候开放,随时应诊急性心肌梗死的患者,建立急性心肌梗死抢救的规范路径。路径一:院外确诊的急性ST段抬高心肌梗死患者,可电话通知介入医生启动导管室,直接将患者送导管室;路径二:院外确诊的急性ST段抬高心肌梗死患者如不能直接送至导管室,应当在重症监护病房给予患者吸氧,开放静脉通道,进行心电及血压监测;待导管室团队到达后,尽快开始冠脉造影检查。路径三:未确诊的患者到达医院后,首诊医生必须在10分钟内完成第一份心电图并取血进行心肌损伤标记物的检查。确诊后立即开放静脉通道,进行吸氧监护,启动急诊PCI治疗程序。导管室团队应在30分钟之内到达医院。1.直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)卫生部急性ST段抬高心肌梗死临床路径中规定以下为优先选择指征:①就诊于具备急诊PCI条件的医院,发病<12小时的所有患者;尤其是发病时间>3小时的患者;②高危患者。如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时的患者;③有溶栓禁忌证者;④高度疑诊为STEMI者。2. 转运PCI(1)患者就诊于无急诊PCI条件医院,如果预计首次医疗接触(FMC)至球囊扩张时间在2个小时以内的患者,应在抗栓治疗后转运至有急诊PCI条件的医院进行直接PCI治疗。如果预计时间延迟大于2个小时(年龄<75岁且为广泛前壁心肌梗死的患者,延迟时间>90分钟),患者应就地接受溶栓治疗,并转运至有PCI条件的医院,在3-24小时内行PCI治疗。(2)高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3 h的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时,尽快转运患者至可行PCI的医院。(3)低危STEMI患者溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院,必要时行PCI或采取相应的药物治疗。
1.左主干病变概述左主干为左冠状动脉起始部位的主干血管,发自升主动脉根部的左冠状窦,走行于肺动脉和左心房之间,部分被左心耳覆盖,短暂向左前方向移行后发出分支。2/3病人左主干远端分出左前降支和回旋支两个分支血管,1/3病人左主干分出三分叉,发出前降之、回旋支和中间动脉。正常的左主干开口直径5-10mm,长度小于4cm,冠状动脉造影受投照体位和角度的影响,显示左主干平均直径女性3.5mm,男性4.5mm,平均长度13.5mm。冠状动脉左主干直径狭窄≥50%诊断为左主干病变。2.对UPLM狭窄病变CABG与PCI比较的循证医学证据左主干病变会造成严重的心肌缺血,因而病情非常危重,是猝死的重要原因。在金属裸支架时代,左主干病变是介入支架治疗的禁区。随着介入水平的提高以及介入器械的发展,尤其1912年Herrick第一次临床尸检对照描述左主干病变。随着冠状动脉造影检查的广泛开展,发现左主干病变并不少见,约占冠心病患者的4-6%。由于其特殊的解剖生理特征,无保护左主干病变(Unprotected leftmain disease,UPLM)经皮冠状动脉介入(PCI)治疗风险高、远期疗效不满意等缺陷。既往指南一直认为冠状动脉旁路移植术(CABG)为左主干病变的标准治疗,而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为三类适应症,即使对不适合CABG的冠心病患者实施PCI能否明确获益也不清楚,为二b类适应症。随着介入器械的发展、介入技术的提高及洗脱支架的应用、血管内超声(IVUS)等影像学技术的大量应用;以及介入专家对左主干解剖生理特征的深入了解和认识,UPLM介入治疗的成功率和中远期临床疗效有了极大地提高。大量新的临床证据改写了以往指南中冠脉搭桥手术作为治疗首选的推荐。SYNTAX研究中,左主干的亚组分析显示,介入治疗1年结果与传统外科搭桥相似,甚至有优于外科搭桥的趋势。尤其是简单左主干病变,介入支架治疗和外科搭桥相比心脏事件发生率有更低的趋势。自药物洗脱支架问世以来,多项研究评价了两者的总体疗效,在部分无保护左主干病变患者,药物支架与外科搭桥的结果已经基本相当,最近公布的MAIN-COMPARE注册结果显示,尽管外科搭桥的3年无靶病变血管重建生存率更高,但两者累计生存率及符合终点事件发生率无显著差异。因此,在低、中危的无保护左主干病变患者,药物支架和外科搭桥长期生存率基本相当,介入治疗是其理想的治疗选择,而在高危左主干患者,由于外科搭桥长期生存率更高,应尽量选择外科搭桥。近期无论是大型随机对照研究、前瞻性注册研究还是荟萃分析均一致发现,DES时代UPLM患者的PCI治疗死亡、再发心肌梗死等安全终点事件发生率与金属裸支架(BMS)、CABG术相当,且脑卒中的发生率低于CABG术,仅再次血运重建率高于CABG术,但显著低于BMS的重建率。然而PCI具有微创、住院时间短等优势,PCI术完全可能成为UPLM患者血运重建治疗的一项安全有效的选择,对一些特殊的人群PCI治疗甚至成为优先选择的手术方式。因此,最近美国心脏病学院(ACC)/美国心脏病学会(AHA)/心血管造影及介入协会(SCAI)的指南及我国的PCI指南均将左主干解剖特征适合行PCI的UPLM患者列为二b类适应症。在裸金属支架年代,根据ARTS、ERACI-Ⅱ、MASS-Ⅱ和SOS四个临床试验CABG与裸金属支架(BMS)置入术治疗多支病变5年随访结果在病人水平的汇萃分析,BMS与CABG比较死亡率和复合安全性终点(死亡、卒中、心肌梗死)相似,BMS患者主要由于再次血管重建术增加导致5年心脑血管不良事件(MACCE)增加(Circulation2008, 118: 1146-1154)。最近发表的3773例UPLM狭窄病变支架置入与CABG比较的汇萃分析(JAm Coll Cardiol Intv. 2009, 2:739-747),包括了二个随机对照研究SYNTAX和LEMENS和包括MAIN-COMPARE在内的8个注册研究,DES的使用率从35﹪~100﹪,随访时间2~8年,结果显示支架置入与CABG比较直至3年病死率无显著差异(OR1.11,95﹪CI 0.66~1.86),复合安全性终点(死亡、心肌梗死、卒中)无显著差别(OR,1.16,95﹪CI0.68~1.98),支架置入组只是再次靶血管重建(TVR)明显增加(OR3.30,95﹪CI 0.96~11.33)。但是对TVR发生率的解释需要注意,许多CABG术后的患者未进行再次TVR,尤其左内乳动脉(LIMA)旁络血管通畅时,并不是由于病人不能从再次手术获益,而是由于手术风险太大或手术成功可能性低;事实上,CABG数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI;据统计,在术后12~18个月30﹪的大隐静脉旁路移植血管(SVG)狭窄或闭塞,5年后50﹪SVG狭窄或闭塞。而在临床试验中观察到的PCI后再次TVR相对升高,至少有部分原因是由于PCI后仍然是进一步血管重建的良好指证。最近发表的SYNTAX研究,对1800例左主干和3支血管病变患者CABG与应用TAXUS支架的PCI进行了随机对照研究,其中2/3为3支病变,1/3为左主干病变,1年随访时全因死亡在支架置入和CABG组间无显著差异(4.3﹪vs3.5﹪,p=0.37),脑卒中CABG组明显高于支架置入组(2.2﹪vs0.6﹪,p=0.003),心肌梗死在支架置入与CABG组间无显著差异(4.8﹪vs3.2﹪,p=0.11),复合安全性终点(死亡、卒中、心肌梗死)无显著差异(7.6﹪vs 7.7﹪,p=0.98),但再次血管重建支架置入组明显高于CABG组(13.7﹪vs5.9﹪,p=0.001),致使主要终点MACCE发生率支架置入组明显高于CABG(17.8﹪vs12.1﹪,p=0.002),未达到试验设计的非劣效比较的标准。该研究根据冠状动脉病变复杂性提出了SYNTAX积分,病变复杂程度轻者积分≤22,中度复杂者积分23~32,病变严重复杂者积分≥33。分析表明,在CABG患者SYNTAX积分对12个月MACCE无显著影响,而支架置入患者则SYNTAX积分≥33者其MACCE发生率明显高于轻(≤22)、中度(23~32)复杂病变者。左主干病变亚组分析显示,全因死亡在支架置入与CABG两组间无显著差别(4.4﹪vs4.2﹪,p=0.88),脑卒中CABG组明显高于支架置入组(2.7﹪vs0.3﹪,p=0.009),心肌梗死发生率两组无显著差别(4.3﹪vs 4.1﹪,p=0.97),但再次血管重建术在支架置入组明显高于CABG组(12.0﹪vs6.7﹪,p=0.02)。左主干亚组2年随机结果分析显示,MACCE及死亡、脑卒中和心肌梗死复合终点在支架置入与CABG两组间均无显著差别(分别为22.9﹪vs19.3﹪,p=0.27,和10.2﹪vs11.8﹪,p=0.48),再次血管重建支架置入组明显高于CABG组(17.3﹪vs10.4﹪,p=0.01)。按病变复杂程度(SYNTAX积分)分,MACCE在低积分(0~22)组(15.5﹪vs18.8﹪,p=0.45)和中等积分(23~32)组(22.4﹪vs22.4﹪,p=0.91)支架置入与CABG之间无显著差别;但在高积分(≥33)组则支架置入显著高于CABG(29.7﹪vs17.8﹪,p=0.02),病死率在支架置入组也显著高于CABG组(10.4﹪vs4.1﹪,p=0.04)。虽然左主干亚组分析的结果只能提出假设,但至少可以看出,对UPLM病变PCI的结果与病变复杂程度有明显相关,对轻、中度复杂程度(SYNTAX积分﹤32)者至少2年内支架置入可达到与CABG类似的结果,但对严重复杂病变(SYNTAX积分≥33)者,CABG的效果明显优于支架置入。除病变复杂程度以外,以前的研究还表明,年龄、左室EF及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后的重要因素。根据当前的循证医学证据,支架置入术仅在部分患者可作为CABG的替代治疗,因此,必须严格选择适应证。2 对UPLM狭窄病变如何制定临床决策将循证医学的证据适当地应用于具体病人,为病人制定最适宜的治疗策略,才是循证医学的精髓。对UPLM狭窄患者究竟应该选择CABG还是支架置入应该考虑下述诸因素:2.1 病变复杂程度(SYNTAX积分的高低)SYNTAX积分属低、中度者(<32分),可考虑支架置入,≥33分者应首选CABG。2.2 对UPLM狭窄病变合并多支病变者是否能达到完全性血管重建对冠状动脉右优势型患者,如果完全闭塞的右冠状动脉有重要功能意义(非梗死相关动脉)而PCI不能再通者,应选择CABG;对左优势型冠状动脉的UPLM狭窄病变支架置入也需十分慎重。2.3 左主干病变是否有严重钙化有严重钙化者多考虑CABG。2.4 患者是否为需要胰岛素治疗的糖尿病伴UPLM合并3支病变若是,应多考虑CABG。2.5 患者左心功能如何左室EF降低对CABG及PCI均是高危因素,但EF降低合并多支病变者应首先改虑CABG。若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊反搏(IABP)予以保护。2.6 患者是否可耐受至少1年的双重抗血小板治疗术前必须认真评价患者是否能耐受长期的双重抗血小板治疗,若患者有出血倾向、消化性溃疡、消化道出血史,或抗血小板药过敏、不能耐受等情况,则是支架置入的禁忌,应选择CABG。2.7 患者是否有合并疾患而不适宜CABG如患者有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等禁忌手术的合并疾患,对病变适宜者可行支架置入。2.8 术者的技术水平一些研究表明,术者的经验及技术水平与患者预后相关,UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行。2.9 在合理的情况下尊重患者意愿和选择3 CABG或支架置入适应证选择的考虑3.1 孤立的UPLM开口部或体部狭窄是支架置入适应证,这些病变支架置入方法简单,血管腔大,支架内血栓并发症少,远期再狭窄少,选择支架置入是合理的。3.2 比较简单的UPLM分叉部狭窄,SYNTAX积分为低或中度<32分)者,可考虑支架置入。3.3 复杂的UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变,SYNTAX积分≥33分者应考虑CABG。3.4 UPLM狭窄合并多支病变,对重要血管不能达到完全性血管重建者,如合并有重要功能意义的右冠状动脉(右优势的非梗死相关动脉)的慢性完全闭塞(CTO),PCI不能再通者,则不应进行UPLM狭窄的PCI治疗,而应CABG。3.5 左室EF显著降低合并多支病变者,应首选CABG。3.6 选择适应征时应遵循的基本原则若患者有CABG高风险倾向于支架置入治疗;若病变复杂程度高,如弥漫狭窄、严重钙化等PCI难以达到理想效果或预计不能耐受长期双重抗血小板治疗时,应选择CABG。4 UPLM狭窄支架置入术的技术要求对UPLM狭窄病变行支架置入术必须达到完美的结果,以保证近、远期疗效。4.1 开口部狭窄必须选择最佳体位,在透视下能充分显示开口部切线位,一般以后前位(稍向左前或右前)头位偏转角度最好,置入支架时必须充分覆盖开口部并突出至升主动脉内1㎜,然后将球囊拉回一部分在开口部扩张,将突出的支架“熨平”。4.2 体部狭窄支架应覆盖到开口部,若体部较短时,支架可伸向前降支(前降支的血管直径要足够大)4.3 分叉部狭窄4.3.1 尽可能选用单支架置入(Cross-over)技术对回旋支开口无显著狭窄,廻旋支较小时尤为适用。单支架置入后若廻旋支开口受累,必要时可临时植入支架(provisional stenting);4.3.2 双支架置入技术当左主干分义病变累及前降支及廻旋支开口,廻旋支血管较大、廻旋支开口狭窄病变较严重且累及其近端血管时,一般需用双支架置入。当廻旋支及前降支夹角≥70°时可采用“T”支架技术,SYNTAX研究表明T支架技术优于其它技术(减少再次血管重建);当夹角<70°时可采用Mini-Crush技术。当前降支、回旋支血管直径近似,夹角较小,且与左主干直径也近似时,可用“裙裤”(Culotte)技术。当前降支、回旋支开口及近端均被累及、血管直径较小而左主干直径较粗大时,可用对吻支架技术(Kissing stenting),但对吻支架技术将在左主干内造成金属嵴(carina),其安全性及远期疗效尚待评价。无论用何种技术,只要是置入双支架,用对吻球囊(Kissing balloon)技术进行后扩张对保证近、远期疗效都是必须的。4.4 对UPLM狭窄合并多支血管病变的支架置入术必要时可分期进行,如UPLM狭窄合并右冠状动脉CTO,可先行将CTO病变再通,数天后再行UPLM狭窄病变支架置入术,可增加安全性。4.5 血管内超声(IVUS)的应用IVUS对左主干病变支架置入术有重要指导价值,有研究表明IVUS指导下的左主干支架置入术可取得更好的近、远期效果,因此,对左主干病变的介入治疗,应尽量在IVUS指导下进行。在支架置入前IVUS检查可精确测量血管直径,并可确定病变性质、病变狭窄程度、病变长度、钙化严重程度及分叉部累及情况,从而协助制订策略、选择最适直径和长度的支架。支架植入后IVUS可确定支架扩张及贴壁情况,病变是否被充分覆盖,及支架边缘是否有血管夹层、撕裂等,从而达到完美的支架置入效果。4.6 FFR测定FFR测定对造影显示的边缘性狭窄有助于治疗决策的选择。例如,当用Cross-over技术置入单个支架以后,FFR测定有助于决定廻旋支开口部是否需进一步处理,如果血管造影见廻旋支开口部有狭窄而FFR测定>0.80时,可不干预。
2012年8月45-29日在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义,现就更新版的主要内容和更新点作一个简单解读。1有关心肌梗死定义的更新2007年10月由欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义,将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡,此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为:血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限),并至少伴有以下一项临床指标:(1)缺血症状;(2)新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]。(3)ECG病理性Q波形成;(4)影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;(5)冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。新定义中的第5条是新增加的内容,其意义是强调一旦发生心肌梗死后在就职的过程中,应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因,并尽早开始冠脉在通的治疗。从07版和12版的定义还可以看出,血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死,但仅仅是心肌缺血而没有坏死时,血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调,如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高,就可以确诊为心肌梗死,因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)水平的变化,对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。2心肌梗死的临床分型新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。1型:由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成,从而导致自发性心肌梗死;2型:继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死;3型:疑似为心肌缺血的突发心源性死亡,或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生,患者来不及采集血样进行心肌标志测定。4型(4a和4b):与PCI相关的心肌梗死,其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型;5型:与CABG相关的心肌梗死。1型和2型心肌梗死的区别在于:1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的,血栓形成是心梗发生的主要原因,需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗;2型心梗则没有血栓形成,扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。4型心肌梗死与PCI相关,现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死,包括球囊扩张和支架植入过程,标准是:术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍,并且有其中之一:心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死,标准是:冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成,血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。5型心肌梗死定义为:心肌梗死与CABG有关,患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍,并伴有一下之一:ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。3诊断定义与技术指标新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有:再梗(Reinfarction):心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死;心梗复发(Recurrent MI):急性心梗28天后再次发生的心肌梗死;静息性心梗(Silent MI):病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗,但无临床症状。但是,在新版中增加了以下定义:与手术操作相关的心梗,如TAVI(经皮穿刺瓣膜成形术)手术所致的心梗、二尖瓣抓捕(Mitralclip)术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗;非心脏手术所致的心梗;ICU内发生的心梗;心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字,提醒我们在很多情况下都可以发生心梗,在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗的原因,才能达到正确治疗的目的。
ST段抬高的急性心肌梗死患者首选PCI术,但临床上,急性心肌梗死合并多支病变的患者占有40%~65%,这些伴有多支病变的ST段抬高患者往往预后不良,造成左心功能减退,心肌缺血等,且有相对较高的死亡率。 对于一般的急性心梗合并多支病变的患者要对其进行临床状态评估:造影所见(病变、血管、症状严重程度)、心肌受累程度(临床、心电图等)、临床情况(年龄、OMI、心肾功能)、病人情况(知识、心理、依从性)、医生经验(内科、心外科)、肾功能(有无慢性肾功能不全)、伴随疾病(DM、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病)、预期寿命(是否合并存在影响寿命的其他疾病)以及入院前患者的生活情况。 对于心功能评价最主要的还是患者血流动力学的状况,对于急性心梗的患者包括合并多支病变的患者,大多数患者心功能大致正常,无心衰的症状也无严重的心律失常。也有些患者超声显示有室壁节段性运动减弱心功能减退,但临床上没有心力衰竭的症状,肺部也未闻及啰音。所以一定要在做介入前对患者的血流动力学状态进行明确的评估。其次还需通过对患者的造影情况进一步进行评估。急性心肌梗死冠脉病变情况:1、无严重冠脉狭窄或冠脉正常;2、冠脉狭窄或闭塞:单支病变或多支病变;单支完全闭塞病变;多支简单病变;多支复杂病变。根据狭窄程度不同分为狭窄或完全闭塞。3、治疗风险及获益评估,介入治疗带给患者的风险包括:PCI血管并发症、心功能的影响、肾功能的影响(造影剂肾病的发生率)、抗凝治疗的风险(出血性并发症)、术后长期抗血小板治疗的风险。 对于急性心肌梗死合并多支病变的患者首先要开通梗死相关血管,其它的血管若考虑进行不完全血运重建,也需考虑的因素包括冠脉病变因素(CTO、严重钙化病变、长病变、血栓、严重成角、小血管、临界病变);心肌供血因素(梗死部位、有无存活心肌);冠脉分布区域(小分支、非优势右冠脉);病情因素(AMI、心功能不全);姑息治疗(高龄、严重合并症、终末期疾病);CABG手术(技术、部分、移植血管,伴随情况)等。 STEMI患者多支血管病变是否同时处理非梗死相关血管也需要从一些方面进行考虑:1、可能的获益:减少再次介入治疗所带来的不便和并发症;稳定其它可能破裂的斑块;早期完全血运重建,改善心功能;降低心源性休克发生率;延长生存;减少住院时间;降低费用。2、承担的风险:延长手术时间;增加造影剂用量;增加放射线照射量;增加处于危险状态的缺血心肌;出现并发症预后更差(如血栓、抗血小板药抵抗);经济风险。 急诊介入治疗的原则是血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI不应干预非梗死相关血管。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 指出:除心源性休克外,PCI(直接、补救或溶栓后)仅限于开通罪犯病变(Ⅱa B)。原因是:斑块的不稳定性;慢血流或无复流;降低心肌收缩力。合并心源性休克或循环衰竭的STEMI合并多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012指出:对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间也不论是否溶栓治疗,均应紧急冠状动脉造影,若病变适宜,立即直接PCI(ⅡB),建议处理所有主要血管的严重病变,达到完全血管重建;药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内气囊反搏支持(ⅡB)。合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注,挽救濒临坏死的心肌,降低死亡率和改善预后。非梗死相关血管的直接介入治疗,传统的观点和指南不推荐冒“风险”,原因包括:早年的介入治疗经验不足;治疗方式比较单一,如球囊扩张或植入BMS;联合药物治疗,抗凝抗血小板治疗不充分。但是近年来临床医师却充满信心,原因是:已经有了非常丰富的介入治疗经验;器械也在不断改进和使用;还有血栓抽吸及远端保护等措施;DES的应用使疗效得以改善;手术时间不断缩短以及更强有效的抗凝、抗血小板治疗。 一项2003年1月-2007年12月的研究中,把214例STEMI合并MVD患者随机分入不同治疗组:仅干预梗死相关(COR组)84分;分次介入干预(SR组,58±12天)65分;急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CR组)65分。其中Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂都是规范使用的,DES占10%,三组患者的造影剂肾病和住院时间相似。结果显示:平均随访2.5年后,把梗死相关血管和非梗死相关血管都进行了干预以后,实际上患者的死亡风险是增加的。独立的预测因素是肾功能衰竭、心功能分级。而我们是否应该只干预梗死相关血管,提示同时干预非梗死相关血管后,患者的死亡、不良预后、心衰和休克的风险都是明显增加。 单次完成介入的患者相比分次进行PCI的患者死亡率高,随访42个月结果显示分次完成介入术可降低患者的死亡率,所以急性心肌梗死合并多支病变的患者并不需要做完全血运重建,心梗合并多支血管病变患者单次完成介入并不获益。 多支血管病变的冠脉介入治疗中血栓病变是非常棘手问题,在ACS、复杂病变介入治疗中发生率较高。在DES术后急性、亚急性或晚期也可能有血栓形成,处理难度大,有效手段少,影响即刻效果和远期预后。 多支病变治疗中血栓病变的处理 第一、ACS急诊PCI:大量血栓,TIMI3级血流。加强抗凝抗血小板治疗,择期PCI;第二、病变动脉细小,供血范围小可行药物保守治疗;第三、有少量血栓或大量血栓,TIMI血流小于3级,可行PCI,需注意:较大剂量的肝素;早期给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂;血管远端保护装置;血栓抽吸;维持较高的冠脉灌注压,必要时尽早使用IABP。 STEMI合并MVD的患者目前的治疗建议包括:第一、已有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南建议,即血流动力学稳定的STEMI患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管;第二、合并多支病变的STEMI患者完全血运重建可能有益,但建议延期、分次、选择性的进行;第三、血流动力学不稳定(休克、心力衰竭)患者急诊多支病变介入治疗是可行的。